Home > Instemmingsformulier voor diagnostiek

Instemmingsformulier voor diagnostiek

LET OP: Om de toestemming rechtsgeldig te maken, vragen wij beide gezaghebbende ouders/verzorgers om dit formulier ieder afzonderlijk in te vullen. Met dit formulier geef je toestemming voor het uitvoeren van de diagnostiek. Alle gegevens worden vertrouwelijk behandeld volgens de richtlijnen van de AVG. Je kunt deze toestemming op elk moment weer intrekken.

"*" geeft vereiste velden aan

Gegevens kind

Privacy: De ingevulde gegevens worden uitsluitend gebruikt voor het dyslexieonderzoek en bewaard zolang dit wettelijk verplicht is.

Naam*

Geboortedatum*

School*

Groep/klas*

Gegevens ouder(s)/verzorger(s)

Privacy: De ingevulde gegevens worden uitsluitend gebruikt voor het dyslexieonderzoek en bewaard zolang dit wettelijk verplicht is. Om de toestemming rechtsgeldig te maken, vragen wij beide gezaghebbende ouders/verzorgers om dit formulier ieder afzonderlijk in te vullen.

Naam ouder/verzorger*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Toestemming*

Ik geef toestemming voor het uitvoeren van een vergoed dyslexieonderzoek bij mijn kind.

Ik verklaar dat ik gezaghebbende ouder/verzorger ben.

Ik weet dat de gegevens vertrouwelijk worden behandeld conform de AVG.

Ik begrijp dat ik deze toestemming op ieder moment kan intrekken.

Verzenden

Door te verzenden verklaar ik dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld en geef ik toestemming zoals hierboven aangegeven.

Plaats*

Datum*